SignificantTrials LAHNCa

1. Meta-análisis

La adición de quimioterapia a terapia locorregional en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado mejoró la supervivencia global en 4% a los 2 y 5 años (HR: 0.9, intervalo de confianza del 95%: 0.85-0.94, p<0.0001) en un meta-análisis que incluyó 63 estudios y 10741 pacientes.

Referencia

Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. Lancet 2000;355:949-955

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10768432

Poliquimioterapia alternando con radioterapia es superior a radioterapia

2. Merlano (1996)

De interés histórico. Excepto para algunos centros en Medellín.

Se incluyeron 157 pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado no operable y se aleatorizaron en dos brazos: Brazo A. Quimioterapia Cisplatino 20 mg/m2 días 1-5, Flururacilo 200 mg/m2 días 1-5 x1 , alternando con radioterapia 20 Gy en 2 semanas. Se repiten hasta completar 4 ciclos de quimioterapia y 60 Gy (6 semanas) de radioterapia. Brazo B: Radioterapia 70 Gy.

Resultados: La terapia combinada fue superior en tasa de respuesta (43% vs 22%, p=0.03), y supervivencia global a 5 años: 24% vs 10% (p=0.01).

Conclusión: La terapia multimodal se superior a la radioterapia en carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado.

Referencias

Merlano M, Vitale V, Rosso R et al. Treatment of advanced squamous-cell

carcinoma of the head and neck with alternating chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 1992;327:1115–1121.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1302472

Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.  Five-Year Update of a Randomized Trial of Alternating Radiotherapy and Chemotherapy Compared With Radiotherapy Alone in Treatment of Unresectable Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck. NCI J Natl Cancer Inst (1996) 88(9): 583-589.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8609658

Quimioterapia concomitante es superior a radioterapia y a quimiorradioterapia en cursos divididos

3. Intergrupo (2003)

Se incluyeron 295 pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado no operables, con desempeño PS0 o PS1, con adecuada función hematológica o renal. Se aleatorizaron en 1 de 3 grupos: Brazo A: Radioterapia (70 Gy) convencional; Brazo B: Quimiorradioterapia con cisplatino 100 mg/m2 día 1, 22 y 43. La radioterapia igual al brazo A; Brazo C: Curso divido de 3 ciclos de quimiorradioterapia con cisplatino + fluoruracilo, con 30 Gy de radioterapia administrado con el primer ciclo de quimioterapia, otros 30 Gy administrados con el tercero. 

Resultados: Las toxicidadades grado 3, o más ocurrieron en 52%, 89% y 77%, en los brazos A, B, y C, respectivamente (p<0.0001 entre brazo B y A). Después de un seguimiento mediano de 41 meses, la supervivencia a los 3 años fue de 23% en el brazo A, 37% en el brazo B (p=0.014) y 27% en el brazo C (p=no significativa).

Conclusión: La quimiorradioterapia concomitante con cisplatino es más tóxica que, y superior a la radioterapia y a la radioterapia en curso dividido. Se constituye un nuevo estándar de manejo.

Referencia

Adelstein DJ, Li Y, AdamsGL, et al.  An Intergroup Phase III Comparison of Standard Radiation Therapy and Two Schedules of Concurrent Chemoradiotherapy in Patients With Unresectable Squamous Cell Head and Neck Cancer. JCO Jan 1, 2003:92-98.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12506176

Cetuximab concomitante con radioterapia es superior a radioterapia

4. Bonner (2006)

Se incluyeron 424 pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado (orofaringe, oral, laringe e hipofaringe), no resecable, con desmpeño KPS de 60 o más. El brazo A es radioterapia convencional (70 Gy); el brazo B es Cetuximab + radioterapia (Cetuximab 400 mg/m2 día 1, seguido a la semana por Cetuximab 250 mg/m2 junto con radioterapia convencional (70 Gy), cada semana.Resultados: Después de un seguimiento mediano de 54 meses, se establece un beneficio de la combinación cetuximab + radioterapia en el tiempo mediano libre de recaída local (24.4 meses vs 14.9 meses, HR: 0.69, p=0.005). La supervivencia global mediana fue también superior en el grupo que recibió cetuximab (49 meses vs 29.3 meses, HR: 0.74, p=0.03). La combinación sólo incrementó la toxicidad cutánea (exantema), sin incrementar la mucositis.

Conclusión: El cetuximab concomitante con radioterapia es superior a la radioterapia en pacientes con carcinoma escamocelular localmente avanzado de cabeza y cuello no resecable. Se constituye en un estándar de manejo.

Referencia

Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;354:567-578

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16467544

Fortalezas del estudio: Las toxicidades de la terapia combinada con cetuximab fueron inferiores a las esperadas (excepto la cutánea).

Limitaciones del estudio: El brazo control (Radioterapia) ya no era el estándar (por Ref. 2).

Quimioterapia de inducción seguida por quimiorradioterapia

5. TAX324 (2007)

Se incluyeron 501 pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado (o potencialmente candidatos a cirugía preservadora de órgano), y se aleatorizaron en dos brazos. El brazo A incluía 3 ciclos de quimioterapia con DCF (Docetaxel 75 mg/m2, Cisplatino 100 mg/m2 y Fluoruracilo 4000 mg/m2/en infusión de 96 horas. El brazo B incluía 3 ciclos de Cisplatino 100 mg/m2 y Fluoruracilo 4000 mg/m2/en infusión de 96 horas. Ambos grupos recibían después quimiorradioterapia con carboplatino semanal AUC 1.5, hasta 7 dosis. Al finalizar, se intervenían quirúrgicamente los pacientes con enfermedad residual en el cuello o sitio primario. Salían del estudio aquellos pacientes que no tenían una disminución de >25% después de 2 ciclos de inducción de quimioterapia.

Resultados: Después de un seguimiento mayor de 2 años, se encontró un incremento en la supervivencia global a 3 años a favor del grupo que recibió DCF 62%, comparado con 48% en el grupo PF (HR de 0.7, p=0.06). La supervivencia mediana fue de 71 meses en el grupo DCF y 30 meses en el grupo CF (p=0.006).

Conclusión: La quimioterapia neoadyuvante con DCF es superior a PF en pacientes que van a recibir quimiorradioterapia definitiva. Se constituye en otro estándar de manejo

Referencia

Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1705-1715

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17960013

Quimioterapia de inducción seguida por radioterapia

6. TAX323 (2007)

Se incluyeron 358 pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado,y se aleatorizaron en dos brazos. El brazo A (n=177)incluía 4 ciclos de quimioterapia con DCF (Docetaxel 75 mg/m2, Cisplatino 75 mg/m2 y Fluoruracilo 3750 mg/m2/en infusión de 120 horas. El brazo B (n=181) incluía 4 ciclos de Cisplatino 100 mg/m2 y Fluoruracilo 5000 mg/m2/en infusión de 96 horas. Los ciclos se repitieron cada 3 semanas. Ambos grupos recibían después radioterapia convencional, acelerada o hiperfraccionada.

Resultados: Después de un seguimiento mediano de 32.5 meses, se establece una superioridad en la supervivencia libre de progresión mediana en los pacientes que recibieron DCF de 11 meses comparado con 8,2 meses (HR: 0.72, p=0.007). La supervivencia global también se incrementó en el grupo que recbió DCF: 18.8 meses comparado con 14.5 meses (HR: 0.73, p=0.002). Las muertes tóxicas también fueron MENORES en el grupo que recibió DCF (2.3%) que en el grupo que recibió Cisplatino + Fluoruracilo (5.5%).

Conclusión: La quimioterapia neoadyuvante con DCF es superior a PF en pacientes que van a recibir recibir definitiva en carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado.

Referencia

Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1695-1704

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17960012

Quimiorradioterapia adyuvante en carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzados de alto riesgo

Definición de alto riesgo postoperatorio: 1. Márgenes positivos, 2. Extensión extracapsular en ganglios linfáticos, 3. Invasión linfovascular, 4. Invasión perineural, Múltiples ganglios linfáticos comprometidos.

7. EORTC 22931

Se aleatorizaron 334 pacientes con carcinoma localmente avanzado de cabeza y cuello resecados de alto riesgo en dos brazos. Brazo A: radioterapia postoperatoria (66 Gy, en 6 ½ semanas, n=167), Brazo B: Radioterapia postoperatoria similar al brazo A con cisplatino concomitante 100 mg/m2 días 1, 22 y 43 (n=167). El desenlace principal fue la supervivencia libre de progresión.

Resultados: La quimiorradioterapia incrementó la supervivencia libre de progresión a 5 años (47% vs 36%, HR: 0.75, p=0.004), supervivencia global a 5 años (53% vs 40%, HR: 0.7, p=0.02), y recaída local (31% vs 18%, p=0.007). Las toxicidades severas (grado >=3) también se incrementaron 41% vs 21%.

Conclusión: La quimiorradioterapia postoperatoria es más eficaz en supervivencia libre de progresión, supervivencia global y control local que la radioterapia en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado de alto riesgo. También es más tóxica.

Referencia

Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med2004;350:1945-1952

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15128893

8. RTOG 9501

Se aleatorizaron 459 pacientes con carcinoma localmente avanzado de cabeza y cuello resecados de alto riesgo en dos brazos. Brazo A: radioterapia postoperatoria (66 Gy, en 6 ½ semanas, n=231), Brazo B: Radioterapia postoperatoria similar al brazo A con cisplatino concomitante 100 mg/m2 días 1, 22 y 43 (n=228). El desenlace principal es la tasa de control local y regional.

Resultados: La quimiorradiación postoperatoria con cisplatino incrementa la supervivencia libre de recurrencia local y regional a 2 años de 72% vs 62% (HR: 0.61, p=0.01). La quimiorradioterapia incrementó la supervivencia libre de progresión con un HR: 0.78, p=0.04. La supervivencia global  tiene un  HR: 0.84 sin lograrse establecer un beneficio estadísticamente significativo sobre la radioterapia (p=0.19).  Las toxicidades severas (grado >=3) también se incrementaron 77% vs 34% (p=0.001). Hubo cuatro muertes tóxicas durante el estudio.

Conclusión: La quimiorradioterapia postoperatoria es más eficaz en supervivencia libre de progresión locorregiona, supervivencia libre de progresión que la radioterapia en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado de alto riesgo. También es más tóxica.

Referencia

Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med2004;350:1937-1944

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15128894