carcinoma de colon

Cáncer de colon (C189)

Epidemiología en Colombia –  3600 casos y 1776 muertes por año, constituyendo el 5.37% de las muertes por cáncer en Colombia. En esta ficha técnica no se incluye el cáncer de recto.

Factores de riesgo  –  Dieta alta en grasas animales, baja fibra, historia familiar de cáncer de colon.

Tamizaje – Se puede elegir alguna de las siguientes 5 estrategias iniciando a los 50 años: 1. Sangre oculta en fecales (o test inmunoquímico en fecales) cada año, 2. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años, 3. Estrategias 1 y 2 simultáneas, 4. Colonoscopia cada 10 años, 5. Enema con bario (doble contraste) cada 5 años.

Sospecha diagnóstica – Cambios en el hábito intestinal, Sangrado rectal, obstrucción intestinal, perforación intestinal, anemia ferropénica, masa abdominal, cuadro constitucional, dolor abdominal.

Para tratar de establecer cuándo practicar colonoscopia en pacientes ancianos con anemia se hizo un estudio restrospectivo en 414 pacientes anémicos y 323 pacientes no anémicos remitidos para colonoscopia. Los pacientes anémicos fueron estratificados en 3 grupos según el valor de la ferritina en suero así: < 50 ng/mL, 50-100 ng/mL y > 100 ng/mL. La probabilidad de encontrar una neoplasia (displasia de alto grado, pólipo o cáncer invasor) fue de 7.9%, 7.2%, 1.9%, respectivamente para cada grupo de pacientes con anemia. La probabilidad de neoplasia en pacientes sin anemia fue de 1.2%. Los autores concluyen que un umbral razonable para practicar colonoscopia en pacientes con anemia es 100 ng/mL (Sawhney MS et al. Should patients with anemia and low normal or normal serum ferritin undergo colonoscopy? Am J Gastroenterol 2007 Jan; 102:82-8.). La naturaleza retrospectiva de este estudio no permite que sea adoptada como un punto de corte sino como una propuesta de enfoque.

Diagnóstico – Colonoscopia total con biopsia

Patología – Adenocarcinoma (98%)

Patrones de diseminación – Hígado, pulmones y otros órganos

Maniobras de estadificación –  TAC de abdomen contrastado, rayos X de tórax. Se recomienda la medición de antígeno carcinoembrionario (CEA) antes de la cirugía pues puede ayudar al seguimiento.

TNM (Resumida) – T1: Invasión de la submucosa o menor, T2:  Invasión hasta la muscular propia, T3:  invasión hasta la serosa.  T4: Compromiso de órganos vecinos (por vecindad). N1: Comprometidos 1-3 ganglios linfáticos, N2: Metástasis a 4 o más ganglios linfáticos. M1: Metástasis a distancia.

Estadificación (Resumida) – I: T1-2N0M0;  IIA: T3N0M0; IIB: T4N0M0;  IIIA: T1-2N1M0; IIIB: T3-4N1M0; IIIC: T1-4N2M0, IV: M1. Temprano: Estadíos I y II Localmente Avanzado: Estadíos IIIA, IIIB. Avanzado: Estadío IV, Recaida.

Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico - I: >90%, IIA: 80%, IIB:75%, IIIA: 60%, IIIB: 50%, IIIC: 35% , IV: <5%

Estadío a la presentación – Varía

Intención del tratamiento - Estadíos I-IIIB: Curativo, Estadío IV: Paliativo (excepto casos seleccionados de enfermedad metastásica aislada en el hígado, resecable, que se puede tratar con intención curativa).

Tratamiento Estándar

Resección del tumor y ganglios linfáticos regionales con 5 cm de margen libre proximal y distal (colectomía). Terapia adyuvante - Quimioterapia después de cirugía: No se ha demostrado beneficio de quimioterapia adyuvante en estadío I. La quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon estadío III ha demostrado en forma clara que es eficaz incrementando la probabilidad de sobrevida libre de enfermedad a 5 años deñl 42% al 58% e incrementando la sobrevida a 5 años del 51% al 64% (Thirion P, Michiels S, Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2004; 22:3766-75). La quimioterapia adyuvante no ha demostrado incrementar la sobrevida de pacientes con cáncer de colon estadío II. En ciertos pacientes con cáncer de colon estadío II de “alto riesgo” se recomienda quimioterapia adyuvante: T4, perforación u obstrucción intestinal.  Los esquemas de quimioterapia basados en fluoropirimidinas (Fluoruracilo con folinato, capecitabina, tegafur) x 6 meses. Estudios recientes demuestran que la adición de oxaliplatino a fluoruracilo con folinato infusional (FOLFOX-4) incrementan la sobrevida libre de recurrencia  a 4 años en pacientes con estadíos II y III de 69% a 76% (deGramont A, Boni C, Navarro M, et al. : Proc 2005 Gastrointestinal Cancers Symposium, 2005:167. Abstract)

Estadío IV: Se recomienda una cirugía similar a la practicada en estadíos tempranos para evitar complicaciones futuras relacionadas con obstrucción, perforación, sangrado, etc. Con terapia de soporte (sin quimioterapia) la sobrevida mediana es de 6 meses. Con quimioterapia basada en fluoropirimidinas la sobrevida se incrementa a unos 12 meses. Con la adición de irinotecán u oxaliplatino se incrementa a unos 15 meses. Con la combinación secuenciada de fluoropirimidinas, oxaliplatino e irinotecán se incrementa a unos 20 meses. La adición de quimioterapia + bevacizumab (anticuerpo contra VEGF) o irinotecán + cetuximab (anticuerpo contra el EGFR) se incrementa la sobrevida mediana en 3-4.7 meses al compararlos con quimioterapia sin los anticuerpos (Meyerhardt JA, Mayer RJ. Systemic therapy for colorectal cancer. N Engl J Med. 2005 Feb 3;352(5):476-87).

Cáncer de colon metastásico potencialmente “curable”: Los pacientes con metástasis aisladas en el hígado o pulmón tienen un 25% de probabilidad de curación luego de una resección completa. El uso de quimioterapia hepática intra-arterial se utiliza antes o después de la cirugía de metástasis hepáticas, pero no ha demostrado INCREMENTAR la sobrevida global.

Seguimiento post tratamiento: En vista de que existe la probabilidad de curar a algunos pacientes con cáncer de colon metastásico, se recomienda una estrategia de seguimiento agresiva: Evaluación clínica cada 12 semanas x 2 años con tacto rectal, hemograma completo, CEA. Rayos X de tórax cada año por 5 años (a menos que haya resección de metástasis en las que se incrementa la frecuencia de seguimiento). Se recomienda TAC de abdomen cada 6 meses x 4 si resección de metástasis hepáticas o cáncer de recto. Colonoscopia al año 1 y 2, posteriormente cada 3 años (NCCN colorectal cancer practice guidelines. Oncology 10(11;suppl):140–175, 1996). En mi práctica individual sigo el siguiente esquema de seguimiento: Evaluación clínica con CEA, hemograma, ecografía abdominal superior, rayos X de tórax cada 3 meses por 2 años seguida por cada 6 meses hasta los 5 años. Colonoscopia anual hasta que haya 2 normales consecutivas y se espacia después a cada 3 años.

Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004)